сочетание жалоб первого и четвертого, второго и третьего типов в одном психическом статусе, б) чередование типов жалоб при динамике не только психопатологических, но и соматических (отражающих или органическую или функциональную патологию) явлений – конкретно-чувственный может трансформироваться в концептуализирующий (и обратно), аффективный – в оценочно-эстетизирующий (и обратно). Во-вторых, расстройство аффекта также чаще всего фазового характера (как и в кардиологии). Но «чистых» депрессивных состояний не отмечается, крайне редко встречаются и такие синдромы, как тревожно-депрессивный или тревожно-фобический. Депрессия или маскируется выраженными функциональными соматическими расстройствами (различные боли и колики, изменение аппетита как в сторону понижения, так и в сторону повышения, изжога, отрыжка, «нервная жвачка», рвота и тошнота, перистальтическое беспокойство, расстройство стула – поносы, запоры, недержание кала и др.), или выступает в структуре сложного синдромо-комплекса неврозоподобного состояния чаще всего при таких ведущих синдромах, как истероипохондрический, астеноипохондрический, тревожно-ипохондрический, обсессивно-ипохондрический. При тщательном клинико-психопатологическом анализе можно различить те же самые «роли» фактора аффективности, что и при кардиологической патологии: «стрессора», «маски», «эквивалента» и «заместителя» того или иного желудочно-кишечного расстройства или его симптома (группы симптомов). Но и здесь обнаруживается определенное своеобразие в клиническом отношении. Так, депрессивные явления редко предшествуют собственно соматическим расстройствам, точно также не часто они следуют за ними или возникают после исчезновения клиники основного заболевания. Поэтому перед психиатром, имеющим дело с неврозоподобными состояниями в гастроэнтерологической практике, не ставится задача непосредственного лечения депрессий. На примерах разбора историй болезни ниже мы покажем, что это отражается и на характере психотропного лечения (требующего не только антидепрессантов, но и нейролептиков широкого спектра действия – френолон-трифтазин, триседил). В-третьих, если в кардиологической клинике перед психиатром возникают вопросы дифференциальной диагностики невротических (психогенных) и неврозоподобных (соматогенных) состояний и их этиопатогенетического взаимоотношения с сердечно-сосудистыми расстройствами (функционального и органического плана), то в гастроэнтерологической клинике точно также возникают вопросы дифференциальной диагностики неврозоподобных соматогенных состояний («чистых» соматогений), неврозоподобных состояний при тех или иных желудочно-кишечных заболеваниях у акцентуированных (психопатических) личностей и, наконец, неврозоподобного явления вяло текущей шизофрении. В первом случае это обусловливается своеобразием клиники неврозоподобных, соматогенных расстройств, которая по многим признакам подпадает под критерии психопатических декомпенсаций – тотальности, стабильности и стереотипности (так, язвенная болезнь может выступать в своем клиническом значении качеством, характеризующим личность больного «язвенник», точно также – «колитик», в западной медицинской литературе можно встретить и такое определение характера, как «запорный тип» и др., и действительно, поведение больного желудочно-кишечным заболеванием может тотально определяться его заболеванием, точно также в отношении стабильности и стереотипности: на любую «вредность» психогенного или соматогенного плана больной будет стабильно и стереотипно реагировать обострением язвенной болезни или хронического неспецифического колита). Во втором случае (диффдиагностика от неврозоподобной шизофрении) вопрос возникает в силу монотонности клинических явлений неврозоподобной симптоматики, видимых признаков эмоционального и энергетического «снижения», а также из-за сверхценной ипохондричности (различение паранойяльной ипохондричности и бреда болезни паранойяльной структуры. Пащенков, 2002, 2003). В том и другом случае, пожалуй, основным критерием дифференциальной диагностики будет характер течения и исхода заболевания по катамнестическим данным. Но, если в первом случае психопатологические изменения личности (деформация характера, психопатизация) говорят против психопатического преморбида (мы понимаем, конечно, относительность этого утверждения, ибо и учитываем возможную динамику психопатий, как ее представлял Ганнушкин, 1933), заострение черт личности, в лучшем случае, характерно для акцентуанта и типично при гастроэнтерологической патологии (Невзорова, 2001), то во втором случае катам-нез показывает, нарастает ли и каким образом, психопатологическая негативная симптоматика, характерная для эндогенного процесса. В-четвертых, учитывая, что язвенная болезнь и хронические неспецифические колиты часто возникают на соматически неблагополучной почве, то есть, когда в арсенале больного уже имеются другие различные соматические заболевания (при этом не исключается определенная патогенетическая взаимосвязь этих болезней и гастроэнтерологической патологий – Фролькис, 2000, Leonard, 2002Lambort, 2003, Levin, 2005; Mс. Connel, 2003; Фишзон, Рысс, 2000; Дорофеев, Успенский, 2001; Wormstey, 2003), то при клинико-психопатологическом анализе неврозоподобных состояний возникает вопрос их «первичного» генезиса и механизмов патопластики и патокинеза. Эта проблема возникает уже на этапе оценки жалоб больных. В отношении к фактору эффективности здесь важно выяснить, какая соматическая патология находится с ним непосредственно в той или иной патогенетической (ролевой) взаимосвязи, прежде всего, что и как маскируется при соматизации аффекта. Определяя преморбидные особенности личности – тип акцентуации, наличие черт паранойяльности – необходимо проследить их влияние на возникновение, развитие, клиническую картину и течение соматических болезней (в случае обострения всех имеющихся заболеваний). Для профилактических и психотерапевтических целей необходимо решить, не является ли актуализация симптомов одного заболевания причиной дезактуализаций симптомов другого заболевания (в случае, когда в состоянии обострения находится одна болезнь: например, обострение хронического неспецифического колита при ремиссии язвенной болезни желудка) и какую роль при этом играет фактор эффективности. То же самое в отношении психогенного фактора. В последнем случае требуется дифференциальная диагностика невротического состояния от соматогенного общепсихопатологического, спровоцированного психогенией. Эти вопросы не стоят перед терапевтами. Психиатр должен ответить на них, определяя психический статус желудочно-кишечного заболевания, будь то язвенная болезнь или хронический неспецифический колит. То есть, тогда, когда данные заболевания сопровождаются выраженными общепсихопатологическими состояниями.
В) Резюме наблюдаемых больных желудочно-кишечными заболеваниями
Итак, переходим к разбору историй болезни, на примере которых попытаемся проиллюстрировать наиболее важные моменты изложенного выше.
Больная X. И. И., 1931 г. р., ведущий инженер-химик. Направлена поликлиникой в связи с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки. Психопатологическую отягощенность отрицает. Никогда ранее к психиатрам не обращалась. Родилась в семье служащих. Закончила среднюю школу на «хорошо», два года проработала почтальоном (сама так решила, чтобы разораться в себе и выбрать по душе и призванию специальность). В брак вступила в 25 лет, до этого были эпизодические «связи», две из которых закончились беременностью и абортами. Имеет одного сына. Считает себя больной около 10 лет, хотя различные желудочно-кишечные нарушения «у нее в характере», ибо преследуют ее всю сознательную жизнь. Кроме вышеназванных – это периодическое вздутие живота, урчание (которого очень стыдилась и даже боялась в молодости из-за этого ходить на свидания) в животе, тянущие боли то в правом подреберье, то справа или слева в подвздошной области, обильное газообразование с принудительной потребностью к постоянному их испусканию (это может продолжаться часами, иногда весь белый день), запоры также периодически – «начинается какой-то цикл – неделю, две, а то и все три, без всякой причины мучительная задержка стула», помогают свечи с глицерином, которыми пользуется многие годы (никакие слабительные в это время не помогают, а только усиливают ощущение желудочно-кишечного дискомфорта). Привыкла следить за своими физиологическими отправлениями (количеством, цветом, частотой и консистенцией кала, связью этих «показателей» с приемом пищи), туалет для нее «такое же святое место, как библиотека или спальня», ибо в нем она наедине с собой, такая, какая есть. Учитывая эту свою особенность функционирования кишечника, еще будучи студенткой института, взялась за медицинскую литературу, считает, что она достаточно эрудированна в гастроэнтерологии. И сейчас следит за новинками в этой области. Основное неудобство от заболевания видит в том, что периодически ей бывает настолько «плохо», что «не только окружающие, но и сама себе становится непереносима!» В стационарах лечилась неоднократно, дважды была госпитализирована за рубежом – в Чехии и Англии. Госпитализируется по принуждению участкового врача, на профилактические осмотры никогда не является.
Резюме. По-видимому, имеет место наследственная (генетическая) предрасположенность к желудочно-кишечной патологии (не случайно бабушка отца умела хорошо лечить эти расстройства, отец страдал язвенной болезнью, двое первых детей умерли от дизентерии). Дисфункции желудочно-кишечного тракта у нашей больной в полной мере относятся к ее преморбидным особенностям, они никогда не нуждались в медицинской коррекции и не воспринимались как болезнь. Больная точно их определяет – «это черта моего характера». Тем не менее, личность больной подпадает под определение акцентуированной, доминирование паранойяльных черт очевидно. Больная – человек во всем и всегда упорядоченный, ее принципы непоколебимы, выводы некорригируемы, что проявляется и в отношении ее концепции
